「給付」に関するQ&A

「給付」に関するQ&A

海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?

健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。ただし、業務上の病気やケガを除きます。また、治療を目的として海外に出向いた場合は対象外です。
(日本国内で健康保険での治療費を基準とした額となります。)

被扶養者である家族が病院にかかっているとき、被保険者が死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険でかかれるのでしょうか?

被保険者が死亡した次の日に被扶養者もともに資格喪失となるため、セキスイ健保の保険証で病院にかかることはできません。

高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?

必要ありません。病院からセキスイ健保に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の対象となった方には自動的に事業主経由で支給決定されます。特例退職被保険者・任意継続被保険者の方には、指定の口座に振り込まれます。

入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか?

食事をまったく受けない日があれば、その日で食事療養にかかる負担はありません。なお、入院したときの食費にかかる負担は1日単位で扱われてきましたが、平成18年4月からは1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになっています。

急病のため、保険指定になっていない近くの医師にかかりました。払い戻しは受けられますか?

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか?

移送費を受けられるのは、歩行困難な状態の患者が医師の指示により治療上、緊急に転院が必要だと認められたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。

病院の都合で転院することになりました。転院の際にかかる費用は、移送費の対象になりますか?

病院の都合や個人的な事情(転院先が自宅に近いから等)や温情的な事由での転院は「移送費」の支給対象にはなりません。

実家に帰省した際に子どもが病気になり入院しました。自宅近くの病院に転院するために、親が付き添って飛行機で戻りました。この場合の航空運賃は移送費にはなりますか?

この場合は、個人的な理由による転院となりますので、移送費の対象にはなりません。また、移送費の対象となる転院の場合でも、付添の費用は医師もしくは看護師1名分の片道交通費に限られます。

入院時に差額代を請求される「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか?

条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額を請求されるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。

  1. 1病室の病床数が4床以下
  2. 病室の面積が1人当たり6.4平米以上
  3. 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
  4. 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置

等です。

大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由も認められません。

なお、差額徴収は患者が特別療養環境室(差額ベッド)に入ることに同意することが前提となっています。

健康保険だけで歯の治療はしてもらえないのでしょうか?

必要な治療はすべて健康保険内で行うことができます。健康保険だけでは歯の治療ができないということはありません。

歯科治療に使う金額には、パラジウム合金等比較的安いものから金や白金等非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については健康保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。

自費診療を希望しないで、すべて健康保険でできる治療をしてもらいたいときは、「健康保険でやってください」とはっきり歯科医師に伝えてください。

高速道路を走行中に側壁にぶつかり大ケガをし、緊急に、近くの病院に入院しました。容態は回復しつつありますが、旅行中であったため自宅から離れていて何かと不自由なので、専用の搬送車で自宅近くの病院に移りたいと思っていますが、移動の費用は移送費として支給されますか。

事故発生時に、近隣の医療施設に搬送されたがそこでは手当ができず、著しく移動が困難なため専用の搬送車等で、緊急やむを得ず、治療できる病院に移る場合の費用については移送費として認められます。

しかしながら、症状が安定した後に、自宅近くの病院に移るという本件のような場合には移送費としての給付は認められません。

健康保険の被扶養者であった母が3年前に亡くなったのですが、忙しかったので家族埋葬料の請求を忘れてしまいました。今からでも請求できますか?

保険給付を受ける権利については、健康保険法により、時効が2年となっていますので、時効成立後には給付は認められません。

けがは治ったものの障がいが残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。

なお、病状が固定し、その障がいの程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

病気で休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?

傷病手当金を受けるための仕事についていない状態とは、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状況でも、仕事につけない状態といえます。

しかし、勤務先から軽い仕事が与えられる等で給与が支払われる場合は、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の分娩の給付はどうなりますか?

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している健康保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の健康保険から妻としての給付を受けることはできません。

出産育児一時金の直接支払制度を使いましたが、一時金の額より分娩費が安かったので、「差額分は健保へ請求するように」と病院で教えてもらいましたが、どうすればいいですか?

当健康保険組合では別途請求をされなくても、医療機関からの請求額によって差額が生じていましたら、事業主経由で支給決定されます。特例退職被保険者・任意継続被保険者の方には、指定の口座に振り込まれます。

埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか?

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物台、僧侶への謝礼等も含まれます。

自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?

もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません(第三者加害行為等の場合は支給されません)。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?

もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。

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