高額な医療費がかかったとき

手続きNavi

医療費が高額になりそうなとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健康保険組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」が交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

高額療養費・一部負担還元金(家族療養費付加金)

健康保険で診療を受けて、1ヵ月の医療費の自己負担額(食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く)が一定以上となったとき、被保険者の負担を軽減するために、あとで健康保険組合から高額療養費が支給されます。

自己負担額の上限は、負担能力に応じたものとするために、標準報酬月額によって異なります。また、負担の公平を図るため、かかった医療費に応じて自己負担額が加算されます。

  1. 当健康保険組合に加入している方については付加給付も支給されます。
    (ただし、市町村などから窓口負担分について医療費助成を受けている場合は、付加給付は支給されません。)

    高額療養費の自己負担限度額から25,000円を控除した額。(100円未満は切捨て)

  2. 当健康保険組合では、医療機関等からのレセプト請求に基づき、付加給付・高額療養費について自動支払(給付)となりますので、申請手続きは不要です。

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

  月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額26万円以下 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

  月単位の上限額
上位所得者
※標準報酬月額が53万円以上
150,000円+(医療費-500,000円)×1%
多数該当:83,400円
一般※標準報酬月額が※53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数該当:44,400円
低所得者 35,400円[据え置き]
多数該当:24,600円

低所得者=生活保護の被(要)保護者(保護を要する人で、もし高額療養費の支給がなければ生活保護の被(要)保護者になってしまう人)、もしくは市(区)町村民税の非課税者をいう。

なお、70歳未満の人の入院(平成24年4月1日以降は通院も含む)に際しては、従来の支払方法(図1)のほかに事前に健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提出すれば、窓口での支払い(食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く)は自己負担限度額までで済みます。(図2)。

※図1・2のどちらかを選択できます。

健康保険限度額適用認定証

前述の図2を選択し、高額療養費の給付を受ける場合は、「健康保険限度額適用認定申請書」(以下、「申請書」)を事前に健保へ提出し、「健康保険限度額適用認定証」(以下、「認定証」)の交付を受け、「認定証」を医療機関の窓口へ提示してください。

ご留意いただきたいこと
  1. この申請は必ずしないといけないものではありませんが、申請をして認定証の交付をうけ、医療機関の窓口へ提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までで済むものです。申請をしない場合でも、窓口で支払った高額療養費は当健康保険組合から後日、被保険者へ(在職中の方は事業主経由)自動的に還付します。
  2. 「認定証」は次に該当したとき、速やかに返却(在職中の方は事業主経由)してください。
    ○認定証が有効期限(原則1年間)に達したとき。
    ○有効期限内に被保険者が資格喪失、または適用対象者である被扶養者が認定外家族になったとき。
    ○被保険者が認定証の適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
  3. 交通事故などの第三者行為による治療のときは、申請書を提出の前に必ず当健康保険組合まで連絡してください。
  4. 労災関係には健康保険証は使えませんので、交付対象外です。
  5. 健康保険限度額適用認定証(以下、「認定証」)の交付は、申請書が当健康保険組合に到着した日の属する月の初日から原則1年間有効となります。申請書の到着月より遡った発効はできませんのでご留意ください。

例えば3月28日に当健康保険組合に届いた「申請書」に対する「認定証」は3月1日から有効となりますので、2月から入院していても「申請書」が3月に入ってから当健康保険組合に到着した場合は3月1日から有効の「認定証」の交付となり、2月の入院分については、医療機関の窓口での支払いは健康保険証の負担割合の通りとなりますのでご留意ください(なお、この場合の高額療養費は後日当健康保険組合から自動的に還付されます)。

高額療養費の留意点

  1. 同一月内の診療であること

    ここでいう1か月というのは「歴月」(月初め~月末)を意味します。たとえば4月15日から5月14日まで、月をまたがって30日間入院した場合、4月15日から同30日まで(4月分)と5月1日から同14日まで(5月分)とに分けて計算を行います。合算して80,100円超であっても、4月分・5月分の自己負担がそれぞれ80,100円を超えていなければ、支給要件を満たしてはいないことになります。

    …3月 4月 5月 6月…
    【入院】自己負担 6万円 【退院】自己負担 3万円
  2. 同一医療機関での診療であること

    計算は医療機関ごとに行うので、複数の医療機関にかかって合計が自己負担限度額を超えたとしても、個々の医療機関での自己負担が自己負担限度額を超えていなければ、支給されません。総合病院と名のつく一部の病院では、歯科だけでなくすべての診療科が個別に計算されることになっています。

  3. 医科・歯科別にみた診療であること

    また、同じ医療機関でも、歯科とそれ以外の診療科(内科や外科etc.)は別々に計算されることになっています。それぞれが自己負担限度額を超えていなければ、支給されません。

  4. 入院・通院別にみた診療であること

    同じ医療機関でも、入院と通院は別々に計算されます。それぞれ自己負担限度額を超えているか、合算高額療養費の基準に該当していなければ、高額療養費の対象とはなりません。

    入院に際しては、事前に健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提出すれば、窓口での支払い(食事療養標準負担額や保険外の自費負担を除く)は自己負担限度額が上限となります。

  5. 対象となるのは診療にかかる部分(保険診療)のみ

    食事療養標準負担額や差額ベッドの料金に関しては、高額療養費の対象とはなりません。

合算高額療養費・合算高額療養費付加金

家族が同時期に病気やケガを患い、医療費がかさむこともあるでしょう。こういう場合、1人の負担が自己負担限度額を超えずとも、世帯全体で超えていれば、支給の対象となります。これを「合算高額療養費」といいます。ただし、自己負担額21,000円以上が合算対象となります。また、共働き等でそれぞれ別の医療保険に加入している場合は、同一世帯とはみなされません。支給される額の計算方法は前ページと同様です。

ただし、当健康保険組合に加入している方については付加給付も支給されます。
(市町村などから、窓口負担分について医療費助成を受けている場合は、付加給付は支給されません。)

多数該当高額医療費

同一世帯で、直近1年間(12ヵ月間)にすでに3ヵ月の高額療養費が支給されている場合、4ヵ月目以降は1%の加算がなくなるとともに、支給要件となる自己負担の限度額も下がります。

当健康保険組合に加入している方については付加給付も支給されます。(ただし、市町村などから窓口負担分について医療費助成を受けている場合は、付加給付は支給されません。)

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

70~74歳の高齢者は、自己負担割合が70歳未満とは大きく異なります(下図)。
入院に際しては、1食につき「食事療養標準負担額」の負担を求められますが、療養病床(比較的長期の療養患者を対象とした病床)に入院した場合には、これに代えて「生活療養標準負担額」が求められます。

平成29年8月診療分から

患者の区分 個人単位
外来・
訪問看護
世帯単位
[入院及び外来等含む]
食事療養
標準負担額
(1食)
生活療養
標準負担額
食費
(1食)
居住費
(1日)
現役並み所得者 3割負担 360円 460円 320円
自己負担限度額
57,600円
自己負担限度額
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 2割負担(★1) 360円 210円 320円
自己負担限度額
14,000円
(年間上限
144,000円)
自己負担限度額
57,600円
低所得者 2割負担(★1) 自己負担限度額
24,600円
210円
160円
210円 320円
自己負担限度額
8,000円
2割負担(★1) 自己負担限度額
15,000円
100円 130円 320円
自己負担限度額
8,000円
100円 100円 0円

入院が90日を超えた場合

★1 平成26年4月1日までに70歳に到達した方は1割負担

  • 現役並み所得者は、健康保険の被保険者の場合は標準報酬28万円以上、国民健康保険加入者の場合は課税所得145万円以上の方が該当。なお、①単独世帯で年収383万円、②夫婦2人世帯で年収520万円に満たない場合、申請により一般扱いとなります。
  • 低所得者Ⅱは、Ⅰ以外の住民税非課税世帯。
  • 低所得者Ⅰは、世帯員全員が住民税非課税であって、収入が一定基準以下の方。
    低所得者Ⅰ-①は、そのなかでも老齢福祉年金受給者のこと。
    低所得者Ⅰ-②は、それ以外の方。
  • 難病等の患者が療養病床に入院した場合には、生活療養標準負担額ではなく、食事療養負担額を支払います。
  • コルセット等の給付を受けたり、はり・あんまの施術を受けたりした場合に申請に基づいて支給される「療養費」については、原則として個人単位(外来)の自己負担限度額が適用されます。

医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合

医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合に、これらを合算した額について、年額の上限(算定基準額)を超えた分について還付するという負担軽減の仕組みが平成20年度から設けられました。

70歳以上の方のいる世帯での高額療養費の合算の仕方

年齢により、合算の仕方が異なります!

  • 70歳以上の「高齢受給者」はそれぞれすべての自己負担を合算できます。
  • 70歳未満は21,000円を超えた場合、合算できます(後期高齢者医療制度該当者を除く)。
高齢受給者 同一月に世帯内でかかった自己負担額をすべて合算できます。
若年者 同一月に世帯内でかかった自己負担のうち、21,000円を超えたものしか合算できません。

なお、同一世帯であっても、異なる医療保険に加入している者同士では合算できません。健保と国保、健保と後期高齢者医療制度というような場合には、合算はできないこととなっています。

合算の順序

  1. 「高齢受給者」「後期高齢者医療制度該当者」の外来にかかった自己負担を個人単位で合算して、個人単位の限度額を適用
  2. 世帯内で、「高齢受給者」同士、「後期高齢者医療制度該当者」同士でそれぞれ入院と外来の自己負担を合算して、世帯単位の限度額を適用
  3. 若年者のいる世帯では、「若年者」と「高齢受給者」とで自己負担を合算し、若年者の自己負担限度額を適用
    後期高齢者医療制度該当者分については合算しない
当健康保険組合の付加給付金
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、合算した診療報酬明細書1件ごとに25,000円ずつ控除した額。

申請書類はこちら

<書類提出上の注意>

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

熱や消しゴムで消えないペンで記入してください。

在職中の方は事業所経由でご提出ください。

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