被扶養者に収入がある場合の添付書類

  • 認定日は原則として受付日(健康保険組合に書類が到着した日)です。ただし該当日(結婚、出生、退職等)が受付日から2カ月以内であれば該当日まで遡ることができます。
  • 提出していただいた書類の内容によっては別途追加で添付書類を依頼する場合があります。
  • 特例退職制度加入の方は、続柄記載のある世帯全員の住民票(被保険者世帯と申請扶養者世帯の両方)が必要です。
  • 住民票を添付する場合は3カ月以内に発行したもので、続柄記載のある世帯全員の住民票(写し可)が必要です。

子供編

配偶者が認定されている場合 ①配偶者編と同じ書類
被保険者・配偶者とも収入がある
(収入の多い方の扶養となります)
①配偶者編と同じ書類
②夫婦双方の昨年の源泉徴収票の写し
配偶者がいない(離婚、死亡未婚)等 ①配偶者編と同じ書類
申請理由書

1 中途採用者(新規採用予定者含む)は源泉徴収票のかわりに、現事業主による今後1年間の収入見込証明書を作成し添付してください。また自営業の方は源泉徴収票のかわりに確定申告書の写しを添付してください。

2 配偶者がいない理由(離婚、死亡、未婚等)と、離婚もしくは未婚の場合は養育費の有無とその金額を記入した申請理由書を作成し添付してください。

注意 1 別居している方は「被扶養者別居・取消(同居)届」とそれに記載の添付書類が必要です。
ただし、申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

注意 2 配偶者の連れ子は上記書類に、続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)が必要です。

注意 3 養子(養女)は上記書類に、続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)
または養子縁組受理証明書(写し可)が必要です。

配偶者編(内縁関係含む)

(ア) 勤労収入がある場合


扶養現況書 新書式(H26.4以降作成)を使用
申請扶養者チェックリスト 新書式(H26.4以降作成)を使用
被扶養者についての念書 新書式(H26.4以降作成)を使用
④直近の所得証明書
または非課税証明書(写し可)
市町村役場で入手。
源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可
勤務状況証明書 新書式(H26.4以降作成)を使用
⑥被保険者の昨年の源泉徴収票
の写し
中途採用者(新規採用予定者含む)は源泉徴収票のかわりに、現事業主による今後1年間の収入見込証明書を作成し添付してください
⑦申請者の昨年の源泉徴収票の写し 1年以上勤務されている方のみ
⑧健康保険の喪失証明書
(写し可)
2カ月以内に正社員からパ-ト勤務等に勤務形態を変更した方のみ
⑨退職がわかるもの(写し可) 2カ月以内に会社を退職した方のみ 離職票、雇用保険受給者証、健康保険の喪失証明書、退職証明書等
上記の書類がない場合は「離職についての証明書」を添付
⑩確定申告書と収支内訳書の写し
(直近2年間分)
確定申告をしている方のみ
収支内訳表以外に補足書類があれば一緒に添付してください
⑪直近の年金支払通知書の写し 年金のある方のみ





⑫被扶養者別居・取消(同居)届
⑬申請者の続柄記載の世帯全員の住民票(写し可) 単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
⑭仕送り証明書(1カ月分以上)
(写し可)
単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
仕送り額のわかる振込明細または現金書留受領書
(手渡し不可)

1 申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

2 別居理由や書類の内容によっては被保険者の住民票(写し可)が必要になる場合があります。

注意 1 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本(写し可) ○申請者の戸籍謄本(写し可) ○続柄記載の世帯全員分の住民票(写し可) が必要です。

(イ)その他収入(年金、自営業、不動産、失業給付、休業補償他)がある場合


扶養現況書 新書式(H26.4以降作成)を使用
申請扶養者チェックリスト 新書式(H26.4以降作成)を使用
被扶養者についての念書 新書式(H26.4以降作成)を使用
④直近の所得証明書
または非課税証明書(写し可)
市町村役場で入手。
源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可
⑤被保険者の昨年の源泉徴収票の写し 中途採用者(新規採用予定者含む)は源泉徴収票のかわりに、現事業主による今後1年間の収入見込証明書を作成し添付してください
⑥確定申告書と収支内訳書の写し
(直近2年間分)
確定申告をしている方のみ
収支内訳表以外に補足書類があれば一緒に添付してください
⑦直近の年金支払通知書の写し 年金のある方のみ
⑧雇用保険受給者証の両面の写し 失業給付を受給中の方のみ
⑨休業補償の支給額がわかるもの
(写し可)
傷病手当金、出産手当金、労災補償等を受給中の方のみ
⑩退職を証明するもの(写し可) 過去2カ月以内に退職した方のみ 離職票、雇用保険受給者証、健康保険の喪失証明書、退職証明書等
上記の書類がない場合は「離職についての証明書」を添付
⑪任意継続資格喪失証明書
(写し可)
過去2カ月以内に任意継続保険を喪失した方のみ





被扶養者別居・取消(同居)届
⑬申請者の続柄記載の世帯全員の住民票(写し可) 単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
⑭施設の費用のわかるもの
(写し可)
施設に入所されている方のみ
施設の契約書、請求書または領収書等
⑮仕送り証明書(1カ月分以上)
(写し可)
単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
仕送り額のわかる振込明細または現金書留受領書
(手渡し不可)

1 申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

2 別居理由や書類の内容によっては被保険者の住民票(写し可)が必要になる場合があります。

注意 1 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本(写し可) ○申請者の戸籍謄本(写し可) ○続柄記載の世帯全員分の住民票(写し可)が必要です。

その他親族編

(ア)勤労収入がある場合

配偶者編(ア)の ① から ⑭ の書類 ① ~ ⑥ は全員
⑦ ~ ⑭ は該当する方のみ
⑮被保険者世帯の続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)
⑯世帯の中で認定されていない方がいればその方の収入が

わかるもの(写し可)

所得証明書または非課税証明書、
源泉徴収票等、確定申告書、
年金の支払証明書等

(イ)その他収入(年金、自営業、不動産、失業給付、休業補償他)がある場合

配偶者編(イ)の ① から ⑮ の書類 ① ~ ⑤ は全員
⑥ ~ ⑮ は該当する方のみ
⑯被保険者世帯の続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)
⑰世帯の中で認定されていない方がいればその方の収入が
わかるもの(写し可)
所得証明書または非課税証明書、
源泉徴収票等、確定申告書、
年金の支払証明書等
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