被扶養者に収入がない場合の添付書類

  • 認定日は原則として受付日(健康保険組合に書類が到着した日)です。ただし該当日(結婚、出生、退職等)が受付日から2カ月以内であれば該当日まで遡ることができます。
  • 提出していただいた書類の内容によっては、別途追加で添付書類を依頼する場合があります。
  • 特例退職制度加入の方は、続柄記載のある世帯全員の住民票(被保険者世帯と申請扶養者世帯の両方)が必要です。
  • 住民票を添付する場合は、3カ月以内に発行したもので、続柄記載のある世帯全員の住民票(写し可)が必要です。

子供編(職歴なしの方)

職歴がある方は下記「配偶者編」と同じ添付書類が必要です。

(ア)配偶者が認定されている場合

18歳未満 添付書類不要
18歳以上(学生) ①在学証明書(写し可)または学生証の写し
18歳以上(学生以外) 配偶者編と同じ書類

(イ)被保険者・配偶者ともに収入がある場合 (収入の多い方の扶養となります)

18歳未満 ①夫婦双方の昨年の源泉徴収票の写し
18歳以上(学生) ①夫婦双方の昨年の源泉徴収票の写し
②在学証明書(写し可)または学生証の写し
18歳以上(学生以外) ①夫婦双方の昨年の源泉徴収票の写し
②配偶者編と同じ書類

1 中途採用者(新規採用予定者含む)は源泉徴収票のかわりに、現事業主による今後1年間の収入見込証明書を作成し添付してください。また自営業の方は源泉徴収票のかわりに確定申告書の写しを添付してください。

(ウ)配偶者がいない(離婚、死亡、未婚等)の場合

18歳未満 申請理由書
18歳以上(学生) 申請理由書
②在学証明書(写し可)または学生証の写し
18歳以上(学生以外) 申請理由書
②配偶者編と同じ書類

2配偶者がいない理由(離婚、死亡、未婚等)と離婚もしくは未婚の場合は養育費の有無とその金額を記入した申請理由書を作成し添付してください。

注意 1 別居している方は「被扶養者別居・取消(同居)届」とそれに記載の添付書類が必要です。
ただし、申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

注意 2 配偶者の連れ子は上記書類に、続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)が必要です。

注意 3 養子(養女)は上記書類に、続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)
または養子縁組受理証明書(写し可)が必要です。

配偶者編(内縁関係含む)

(ア) 退職して1年以上無職の場合(職歴なしの方も含む)


扶養現況書 新書式(H26.4以降作成)を使用
申請扶養者チェックリスト 新書式(H26.4以降作成)を使用
被扶養者についての念書 新書式(H26.4以降作成)を使用
④直近の所得証明書
または非課税証明書(写し可)
市町村役場で入手。
源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可
⑤任意継続資格喪失証明書(写し可) 過去2カ月以内に任意継続保険を喪失した方のみ





被扶養者別居・取消(同居)届
⑦申請者の続柄記載の世帯全員の
住民票(写し可)
単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
⑧施設の費用のわかるもの(写し可) 施設に入所されている方のみ
*施設の契約書、請求書または領収書等
⑨仕送り証明書(1カ月分以上)(写し可) 単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可

1 申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

2 別居理由や書類の内容によっては被保険者の住民票(写し可)が必要になる場合があります。

注意 1 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本(写し可) ○申請者の戸籍謄本(写し可) ○続柄記載の世帯全員分の住民票(写し可)が必要です。

(イ)退職して1年未満の場合

(公務員の方は下記「雇用保険」が「退職手当金」、「離職票」が「退職票」になります)


扶養現況書 新書式(H26.4以降作成)を使用
申請扶養者チェックリスト 新書式(H26.4以降作成)を使用
被扶養者についての念書 新書式(H26.4以降作成)を使用
④直近の所得証明書
または非課税証明書(写し可)
市町村役場で入手。
源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可
⑤退職を証明するもの(写し可) 離職票、雇用保険受給者証、健康保険の資格喪失証明書、退職証明書等
上記の書類がない場合は「離職についての証明書を添付」
⑥任意継続資格喪失証明書(写し可) 過去2カ月以内に任意継続保険を喪失した方のみ





被扶養者別居・取消(同居)届
⑧申請者の続柄記載の世帯全員の
住民票(写し可)
単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
⑨施設の費用のわかるもの(写し可) 施設に入所されている方のみ
*施設の契約書、請求書または領収書等
⑩仕送り証明書(1カ月分以上)(写し可) 単身赴任、出産以外の理由で別居している方のみ
※仕送り額のわかる振込明細または現金書留受領書
(手渡し不可)

1 申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

2 別居理由や書類の内容によっては被保険者の住民票(写し可)が必要になる場合があります。

注意 1 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本(写し可) ○申請者の戸籍謄本(写し可) ○続柄記載の世帯全員分の住民票(写し可)が必要です。

(ウ)雇用保険(失業給付)受給により扶養抹消した方が受給終了後に再申請する場合

(公務員の方は下記「雇用保険」が「退職手当金」、「離職票」が「退職票」になります)

①雇用保険受給者証の両面の写し 「支給終了」 と印字のあるもの
被扶養者についての念書 新書式(H26.4以降作成)を使用
扶養現況書 受給終了後3カ月以上経過している方のみ
新書式(H26.4以降作成)を使用

注意 1 別居されている方は「被扶養者別居・取消(同居)届」とそれに記載の添付書類が必要です。
ただし、申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

その他親族編

(ア)退職して1年以上無職の場合(職歴なしの方も含む)

配偶者編(ア)の ① から ⑨ の書類 ① ~ ④ は全員 ⑤ ~ ⑨ は該当する方のみ
⑩被保険者世帯の続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)
⑪世帯の中で認定されていない方がいればその方の収入が
わかるもの(写し可)
所得証明書または非課税証明書、
源泉徴収票等、確定申告書、
年金の支払証明書等

(イ)退職して1年未満の場合

配偶者編(イ)の ① から ⑩ の書類 ① ~ ⑤ は全員 ⑥ ~ ⑩ は該当する方のみ
⑪被保険者世帯の続柄記載の世帯全員の住民票(写し可)
⑫世帯の中で認定されていない方がいればその方の収入が
わかるもの(写し可)
所得証明書または非課税証明書、
源泉徴収票等、確定申告書、
年金の支払証明書等

(ウ)雇用保険(失業給付)受給により扶養抹消した方が受給終了後に再申請する場合

配偶者編(ウ)の①~③の書類 ①、② は全員 ③ は該当する方のみ

注意 1 別居されている方は「被扶養者別居・取消(同居)届」とそれに記載の添付書類が必要です。
ただし、申請者が既に別居申請している家族と同居する場合は省略できます。

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