以下の時に申請が可能です。

1. 治療用装具を作ったとき
2. 治療用眼鏡を作ったとき
3. やむを得ない理由により医療機関へ保険証を提示できなかったとき
   （例）旅先で体調が悪くなり保険証を携帯しておらず、自宅へ取りに帰ることができなかったため等
4. 医師の同意のもと、鍼灸および按摩マッサージの施術を受けたとき

申請内容により申請用紙および添付書類が異なります。

1. 治療用装具を作ったとき
   ⇒「療養費支給申請書」
2. 治療用眼鏡を作ったとき
   ⇒「療養費支給申請書」
3. やむを得ない理由で医療機関へ保険証を提示できなかったとき
   ⇒「療養費支給申請書」
4. 医師の同意のもと鍼灸の施術を受けたとき
   ⇒「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」
5. 医師の同意のもとあんま・マッサージの施術を受けたとき
   ⇒「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」

なお、添付書類は申請内容によってそれぞれ異なります。

→「手続き・申請」はこちら

医療費の払い戻しを療養費申請できる場合は、やむを得ない理由があったときに限ります。今回の場合、発病したときに近所に保険指定医がなく、保険指定医外で受診するしかなかったという事情であれば、やむを得ない理由に該当すると思われますので、その場合は払い戻しを受けることができます。
（例　雪山で負傷し、救急時の診療所しかなかったため）

「治療用の装具を作ったとき」の条件・注意事項をご覧いただき、申請可能な場合には下記書類を提出してください。
→申請書等はこちら

1. 療養費支給申請書
   当組合のＨＰか勤務先の健保事務担当者より入手、退職者（任意継続被保険者、特例退職被保険者）は、当組合のHPか当組合の給付係までご連絡ください。
2. 装具作製確認書
   当組合のHPか勤務先の健保事務担当者より入手、退職者（任意継続被保険者、特例退職被保険者）は、当組合のHPか当組合の給付係までご連絡ください。
3. 医師の証明
   医療機関で発行のもの（例：意見書、作製指示書、装着証明書）
4. 領収証
   装具業者で発行のもの
5. 装具の明細書（領収証に装具の内訳が書かれている場合は不要です）
   装具業者で発行のもの
6. 負傷原因届
   勤務先の健保事務担当者より入手、退職者（任意継続被保険者、特例退職被保険者）は、当組合の給付係までご連絡ください。

1～6の書類はすべて原本でご提出ください。書類の提出先は勤務先の健保事務担当者です。
退職者（任意継続被保険者、特例退職被保険者）は、当組合の給付係まで直接ご送付ください。

9歳未満の小児に対して弱視・斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として、眼鏡（コンタクトレンズ）が必要であると医師が認めた場合、療養費の支給対象となります。

「治療用眼鏡等の更新」として、支給対象となる期間が定められています。

• 5歳未満
  装着時の年齢が5歳未満の小児においては、更新前（前回作製した治療用眼鏡等）の装着日から作り替えた眼鏡等の装着日が1年以上経過していること。
• 5歳以上9歳未満
  装着時の年齢が5歳以上9歳未満の小児においては、更新前（前回作製した治療用眼鏡等）の装着日から作り替えた眼鏡等の装着日が2年以上経過していること。

新しい保険証が手元になかったことを理由に喪失済の保険証を使用することはできません。保険証が発行されていない場合は、自費負担にて病院を受診してください。ただし、喪失済の保険証をすでに使用されている場合には、速やかに資格喪失済の健保に医療費を返還し、返還後は当組合に療養費申請にて払い戻しの手続きをを行ってください。

海外にいる場合でも給付を受けることができます。ただし、第三者行為による負傷、業務上の病気やケガ、また、治療を目的として海外に出向いた場合は対象外となります。
支給基準となる算定は、日本国内での健康保険の支給基準に置き換えた額となるため、現地で実際に負担した額よりも少なくなる場合があります。

慢性的な疼痛を主訴とする疾病で、当該疾病にかかる主治医（保険医）による適当な治療手段のないものです。具体的には①神経痛②リウマチ③頸腕症候群④五十肩⑤腰痛症⑥頚椎捻挫後遺症などです。
保険医療機関で治療を受けてもなお効果が得られず、あんま師、はり師、きゅう師の施術に効果が期待できると主治医（保険医）が同意した場合、健康保険組合に療養費申請をすることができます。ただし、療養費の支給基準は特定の疾病や症状に対してのみが対象となりますので、すべての施術が療養費の対象になるわけではありません。
→申請書等はこちら

1. 急性の痛み
2. 同一疾病にて保険医療機関の治療（薬や注射、リハビリテーション等）を受けている場合
   ※但し、検査や同意書の交付は除きます
3. あんま・マッサージ師の施術療養費の給付を受けた場合
4. 保険医療機関に入院中の場合

1. 脳血管障害等の麻痺による半身麻痺・半身不随など
2. 筋麻痺、関節拘縮など医療上マッサージを必要とする症状で医師の同意があるもの
3. 骨・関節手術後などによる関節運動機能障害
4. 関節リウマチについては、関節拘縮などの在宅患者に施術が必要な場合

→申請書等はこちら

疲労回復やリラクゼーションを目的としたもの、疾病予防のためのマッサージや、保険医療機関に入院中の場合となります。

必要です。ただし、6カ月ごとの更新となるため、初回申請時は原本を添付し、引き続き施術を受ける場合は残りの5カ月間はコピーを添付してください。ただし、変形徒手矯正術を受ける場合は、毎月同意書（原本）が必要となります。
6カ月を経過しても引き続き施術を受ける場合は、施術所が発行した「施術報告書」を医療機関へ提出し、診察のうえ、医学的所見、症状経緯などに基づいた同意書を再交付していただき、申請書に施術報告書（コピー）と同意書（原本）を添えて申請を行ってください。

◎初療日、又は再同意日が月の1日～15日の場合→当該月の5カ月後の月末まで有効
例）1月10日に同意したものは6月末まで同意書が有効となります

◎初療日、又は再同意日が月の16日～月末の場合→当該月の6カ月後の月末まで有効
例）1月17日に同意したものは7月末まで同意書が有効となります

まとめてお送りいただくことは可能ですが、申請書は1カ月ごとに作成のうえ、ご提出ください。

歩行困難や、真に安静を必要とするやむを得ない理由により通所して治療を受けることが困難な場合に限り、患家の求めに応じて赴き、施術を行う場合に支給されます。単に患者の希望や、定期的もしくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には対象となりません。

• 外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、ねんざ、挫傷など、負傷原因がはっきりしている筋肉・関節のケガや痛み（慢性に至ってないもの）
  ※なお、骨折、不全骨折、脱臼は、応急手当以外は予め医師の同意が必要となります。
  （やむを得ない場合の応急処置に限り、医師の同意なしで施術を受けることができますが、応急処置後は医師の同意が必要です）
• 骨折、脱臼の施術後に運動機能の回復を目的に行った運動
  本来は受診者が代金を支払い、あとで健康保険から払い戻しを受けることになりますが、地方厚生（支）局長との間で協定（受領委任）が出来ている整骨院等では、病院などで診療を受けるときと同じように保険証を提示して施術を受けることができます。

負傷日や負傷原因のわからない肩や腰等の痛みに対する施術は、健康保険の対象外となります。
よって、全額自費でのご負担となります。なお、痛みが長期間続く場合は、重大な内科的疾患の可能性がありますので、病院への受診をお勧めいたします。

1. 日常生活からくる疲労による肩こり・腰痛・体調不良等
2. スポーツ等による肉体疲労、筋肉痛
3. 脳疾患後遺症等による慢性病
4. 症状の改善が見られない長期施術
5. 医師の同意がない骨折や脱臼の施術（応急処置を除く）

外傷性が明らかでなく、負傷の日時がはっきりとしない痛みは、健康保険の対象外となり、上記1~5の通り全額自己負担となります。
なお、労働災害・通勤災害によるケガは労働災害のため健康保険の給付対象外です。

以前に負傷して治ったところが再び痛み出したもの、また、交通事故の後遺症や脳疾患後遺症等の慢性病、症状の改善が見られない長期に渡る施術は、健康保険の対象にはなりません。

労務不能であっても療養のために労務に就けないわけではないので、傷病手当金の支給条件に該当しません。ただし、症状が固定し障がいの程度が国民年金法および厚生年金法により定められている障害等級表に該当する場合は、障害基礎年金および障害厚生年金、あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。
※請求書はご勤務先の担当者からお取り寄せください。

療養のため労務に就けない状態とは、今まで就いていた仕事ができないことを言います。つまり軽い仕事なら差し支えない状況でも、労務に就けない状態といえます。
ただし、勤務先から軽い仕事であっても給料が支払われる場合は、報酬が発生しているわけですから、傷病手当金は支給されません。

毎月25日（4月・12月は20日）までに当組合に請求書が到着して審査のうえ、支給決定したものは、翌月の23日に事業主に振込を致します。
給付金は事業主から被保険者に支払われますので、支給時期に関しては勤務先のご担当者にご確認ください。
※締切日と支払日の当日が土日祝の場合は、その前日となります。

代用はできません。診断書の内容には、「その③療養担当者記入用」にある必要項目を満たしていないため別途証明をいただくようにお願いいたします。なお、診断書は保険適用外のため実費となりますが、傷病手当金の交付料は保険適用となりますので、自己負担は300円程度となります。

傷病手当金の支給を受けられる条件は以下のとおりです。この条件にすべて該当する場合は請求することができます。

1. 業務外の病気・けがのため療養中であるとき（※自己判断で会社を休んでいる期間は対象外です）
2. 療養のために仕事に就けないとき
3. 4日以上連続して病気やけがで会社を休んだとき
4. 給料をもらえないとき（給料を受けていても傷病手当金の額より少ない場合はその差額を支給）

請求される場合、当組合の所定の請求書を事業所より取得し、一定の労務不能期間（おおむね1カ月程度）が経過してから医療機関で証明をもらい、「その①被保険者が記入する請求用紙」、「その②事業主が記入する請求用紙」を１セットにして、事業所に提出してください。当組合に直接請求書を送付しないようにしてください。

女性の被保険者が出産のために会社を休んだ期間（産前産後休業期間）に支給される制度です。

出産手当金の請求期間は出産日を基準として産前42日間（出産日を含む）、出産日の翌日から産後56日間の合計98日間です。
多胎分娩の場合は産前が98日間となります。
予定日より出産日が遅くなった場合、予定日から実出産日までの期間は延長分として支給されます。
請求できる時期は産後56日間が終了してからとなります。
請求書は事業所に提出してください。 当組合に直接請求書を送付しないようにしてください。
→請求書はこちら

妻が加入している健康保険組合から、被保険者として出産育児一時金の給付を受けることになります。

3つの方法があります。

・直接支払制度の利用
当組合に申請は不要です。被保険者等（出産者）と病院が合意文書を取り交わし、被保険者等（出産者）は50万円（※）（上限）を超えた額のみ病院へ支払い行い、50万円（※）までは健保が病院へ支払います。

・受取代理制度の利用
当組合に申請が必要です。被保険者が受取代理申請書を健保に提出し、被保険者等出産者は50万円（※）（上限）を超えた額のみ病院へ支払い、50万円（※）までは健保が病院へ支払います。

・いずれの制度も利用しなかった場合
出産育児一時金を健保に請求し、給付を受けてください。

※出産日が令和5年3月31日以前の場合
産科医療補償制度加算対象の出産は42万円、それ以外の出産は40万8000円

→請求書はこちら

差額が発生した場合、当組合は被保険者あてに自動還付をいたします。病院からの請求が当組合あてに届きましたら差額計算を行い、支給決定を致します。振込は所属の事業主経由となります。
任意継続被保険者、特例退職被保険者の方は、指定の口座に振り込みます。

粗供養、仕出し等の費用を除いた葬儀および埋葬代となります。

保険給付を受ける権利は健康保険法により時効が2年となっております。今回の場合は2年経過しているため、給付対象外となります。
→請求書はこちら

可能です。第三者行為による死亡、業務上および通勤途上による死亡以外であれば、その死因は問われません。

請求していただくことはできません。被扶養者として認定できないため、支給対象外となります。

歩行困難な状態の患者が、医師の指示により治療上緊急に転院が必要だと認めたときに限られています。
よって、通院のために利用するタクシー代は対象となりません。

病院の都合や個人的な事情（転院先が自宅に近いから等）、温情的な事由での転院は支給対象となりません。

個人的な理由による転院は移送費の対象となりません。なお、移送費の対象となる場合でも付き添いの費用は医師もしくは看護師1名分の片道交通費に限られます。

移送費の支給条件は、緊急でやむを得ず治療ができる病院に転院する場合となっておりますので、今回のケースにおいては移送費として認められません。

すべての健康保険組合等が発行しているものではありません。医療費適正の観点から各健康保険組合の方針で行っております。セキスイ健康保険組合は毎月発行しております（在職者のみ対象）。

金額相違については以下のことが考えられます。

1. 医療機関等の領収証は端数計算を行っており、10円未満の額を四捨五入しております。ですが、健康保険組合あてに送られてくる医療機関等の受診者の窓口自己負担額は四捨五入をされておりません。
2. 保険診療外の費用（入院時の食事代、差額ベッド代、衣類等）は医療費のお知らせに載りません。
3. 医療機関等からの請求は審査機関を通って当組合に届くため、請求される医療費が減額される場合があります。
4. 国や市区町村の医療費助成制度を受けている場合。

平成29年分以後の確定申告において、医療費控除を受ける場合は、医療費の領収証に基づき「医療費控除の明細書」（国税庁提供様式）を確定申告書に添付して提出することとなりました。
なお、各健康保険組合が発行した原本で、以下の6項目の記載がある「医療費のおしらせ」を確定申告用に添付する場合は、「医療費控除の明細書」の記載を簡略化することができます。
当組合が発行する「医療費のお知らせ」は以下の6項目を満たしております。
①被保険者等の氏名　②療養を受けた年月　③療養を受けた者　④療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称　⑤被保険者等が支払った医療費の額　⑥保険者等の名称
※詳しくは最寄りの税務署までお問い合わせください。

在職者においては、医療費発生時に随時月ごとに発行しておりますので、年間分の発行はありません。
退職者の方（任意継続被保険者・特例退職被保険者のみ）には、毎年1月下旬ごろに1月～9月診療分の医療費のお知らせを送付いたします。ただし、当組合で任意継続被保険者または特例退職被保険者の資格を喪失されている方においては、お電話でお申し出いただいた方のみご自宅へ送付いたします。
10月～12月診療分のお知らせについては4月下旬に送付いたしますので、1年間分の情報を確認できるのは、4月下旬以降となります。確定申告時期（3/15まで）に医療費控除を行う場合は、原則「医療費控除の明細書」（国税庁提供様式）をご自身で作成のうえ申告してください。なお、医療費控除の申請は4月以降でも可能ですので、詳しくは最寄りの税務署までお問い合わせください。

確定申告時期とされる3月15日までに、前年の11月と12月診療分の通知を健保からすることができません。
記載のない診療月においては、領収証の内容を「医療費控除の明細書」（国税庁提供様式）にご記入のうえ申告してください。詳しくは最寄りの税務署までお問い合わせください。
「医療費のお知らせ」に記載されていない医療費の支払いがある場合は、「医療費控除の明細書」（国税庁提供様式）と「医療費のお知らせ」の両方を確定申告書に添付してください。

現在は電子交付の予定はございません。

必要ありません。医療機関等から当組合あてに「診療報酬明細書等」が送られてきますので、それをもとに高額療養費の計算を行い、支給対象となった方には自動還付致します。
在職者は事業主経由にて支給、任意継続被保険者または特例退職被保険者の方は指定の口座に振り込みます。

個室又は2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも以下のような条件に該当すれば対象となります。

• 1病室の病床数が4床以下
• 病室の面積が一人当たり6.4平米以上
• 病床ごとにプライバシーの確保を図るための設備を整えていること
• 患者個人用の収納設備や机、イス、照明の設置

大部屋をベニヤ板で間仕切りして個室部屋としたり、新築だからとか、日当たりがよいからといった場合は対象となりません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室（差額ベッド）に入ることに同意することが前提です。

歯科診療においては、健康保険扱いで治療できるものとできないものがあります。歯科診療に使用される材料費（パラジウム合金等）は比較的安いものから金や白金等の高いものまでいろいろあります。治療上必要な材料は健康保険扱いで治療できるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられます。
すべて健康保険扱いで治療をしてもらいたいときは、治療を行う前に歯科医師にその旨をお伝えください。

医療費が高額になりそうな時です。
この限度額適用認定証（限度額証）は、被保険者が希望すれば健保で交付をいたします。医療機関を受診する際に保険証と限度額証を一緒に提示することで、支払うべき窓口自己負担額が「高額療養費自己負担限度額」までですみます。
この「高額療養費自己負担限度額」は、5段階の区分で定められた高額療養費自己負担限度額の算出式に基づき決定をいたします。よって、通常支払うべき窓口自己負担額（3割もしくは2割）が高額療養費自己負担限度額を超えたときは、医療機関への支払いが限度額までのご負担となります。
もし、限度額証の発行を申請せず、医療機関に保険証のみを提示した場合、窓口では自己負担額（3割もしくは2割）を一旦ご負担いただくことになりますが、高額療養費に該当した場合には、当組合より自動還付にて限度額を超えた分について支給いたします。在職者は事業主経由にて振込、任意継続被保険者、特例退職被保険者の方は指定の口座に振り込みます。
よって、限度額証を使っても使わなくても最終的な自己負担額はかわりませんので、申請は任意となっています。
→申請書はこちら

平成24年4月より通院や薬局でもお使いいただけます。

健康保険組合あてに届出が必要です。相手のいる交通事故においては、通常、その治療費は相手方（加害者）が負担するべきものです。ですが、健康保険組合に届出をしたうえで保険証を使用した場合は、かかった医療費の７割（８割）分を当組合がいったん立て替えて医療機関等に支払い、相手方（加害者）に請求します。当組合に届けていただく書類は、立て替えた医療費を相手方（加害者）に請求するときに必要となりますので、被保険者でご準備いただき、当組合へ提出してください。
なお、労働災害、通勤災害による交通事故においては、健康保険組合で対応することはできませんので、保険証は使用せず、ご勤務先に報告のうえ、最寄りの労働基準監督署に労災申請の手続きを行ってください。

事故当時、当組合あてに第三者届（負傷原因届）をご提出いただいたあと、「連絡票」をお渡しします。
「連絡票」に必要事項をご記入のうえ、ＦＡＸもしくは郵送にて当組合の給付係あてにご送付ください。
なお、後遺障害（症状固定）などの診断を受けた場合は、診断書のコピーも一緒にご提出ください。
「連絡票」を紛失した場合は再発行をいたしますので、当組合給付係までご連絡ください。
給付係　06-6226-1463

保険証はご使用になれません。病院の窓口へ仕事中に負傷した旨をお伝えいただき、全額自費にて治療費をお支払いください。勤務先にご報告のうえ、最寄りの労働基準監督署に申請をしてください。

昼休み中に発生したケガは業務に起因したものではありませんので、保険証をお使いいただけます。

保険証はご使用になれません。勤務先にご報告のうえ、最寄りの労働基準監督署に申請をしてください。