申請書類一覧

扶養

資格・変更

保険証

任継・特退

  • 健康保険任意継続資格取得申請書/兼被扶養者申請書
     
    書類PDF
    特例退職被保険者資格取得申請書/兼被扶養者申請書
    記入見本PDF
    書類PDF
    被扶養者届/被扶養者確認通知書(任意継続被保険者・特例退職被保険者用)
    記入見本PDF
    書類PDF
    扶養現況書
     
    書類PDF
    被扶養者についての念書
     
    書類PDF
    離職についての証明書
     
    書類PDF
    勤務状況証明書
     
    書類PDF
    任意継続・特例退職住所・氏名・生年月日・取引銀行変更・訂正届
    記入見本PDF
    書類PDF
    健康保険資格喪失連絡票(任意継続資格喪失時提出)
    記入見本PDF
    書類PDF
    被保険者証滅失届(任意継続・特例退職)
     
    書類PDF
    被扶養者現況申立書(海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用)
     
    書類PDF

病気・ケガ ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

メニューにないものについては事業所にお問い合わせの上、入手して下さい

  • 健康保険限度額適用認定申請書
    記入見本PDF
    書類PDF
     
    限度額適用認定証滅失届
     
    書類PDF
    療養費支給申請書(治療用装具・眼鏡をつくったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF
     

    平成30年3月までの当組合受付(到着)分は申請書の注意事項の添付書類のうち、装具作製確認書の添付は必要ありません。

    装具作製確認書(治療用装具をつくったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF

    眼鏡、弾性着衣については添付不要。
    [ご注意]平成30年4月以降に当組合へ受付(到着)分より添付が必要です。

    医師の意見書(治療用装具をつくったとき)
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    無償交付されます(ご参考:医療機関の指定がなければこちらに証明を受けてください) 

    療養費支給申請書(保険証を持たずにかかったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF
     
    負傷原因届 【健保照会用】 記入見本のみ

    ※負傷した場合 New

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【健保照会用】 記入見本のみ

    ※原因が不明の場合 New

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【健保照会用】 記入見本のみ

    ※事故にあった場合 New

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【現金給付添付用】 記入見本のみ

    ※負傷した場合 New

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【現金給付添付用】 記入見本のみ

    ※原因が不明の場合 New

    記入見本PDF
     
    事故発生状況報告書【記入見本のみ】
    記入見本PDF
     
    念書・誓約書【記入見本のみ】
    記入見本PDF
     
    退職後の傷病手当金請求に伴う療養状況等について
    記入見本PDF
    書類PDF
    特定疾病療養受療証交付申請書
    記入見本PDF
    書類PDF

埋葬 ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

出産 ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

保健事業

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