申請書類一覧

書類提出先（※各種手続き方法をご確認のうえ、請求及び申請をしてください）

《ご提出の前に・・・》
こちらで受け付けた書類はお返しできません。ご提出前に控えをお取りください。
ご記入はボールペン（消えるペンは無効）でお願いいたします。

在職者の方

各事業所の健康保険事務担当者にご提出ください（当組合に直接書類を送付しないでください）。

  • 資格喪失後に当組合へ請求等をおこなう場合も、在職時の事業所の健康保険事務担当者に請求書等をご提出ください。
    詳しくは「退職後も受けられる給付」のページをご参照ください。
  • 保健事業に関する書類の提出は、各事業所の健康管理担当者にご確認ください。

退職者の方（任意継続被保険者、特例退職被保険者）

セキスイ健康保険組合に直接ご提出ください。

提出先

〒541-0042
大阪市中央区今橋4-4-7　京阪神淀屋橋ビル4階
セキスイ健康保険組合　宛

お問い合わせ先

代　　表・・・06-6226-9151
適　　用・・・06-6226-1462
給　　付・・・06-6226-1463
保健事業・・・06-6226-1464

扶養｜資格･変更｜その他｜限度額証･高齢者証｜任継･特退｜病気･ケガ｜埋葬｜出産｜保健事業｜

扶養

被扶養者届／確認通知書
扶養現況書
被扶養者についての念書
離職についての証明書
勤務状況証明書（ご家族の勤務先の証明）
申請理由書
仕送り誓約書
申請扶養者チェックリスト
収入見込証明書（記入例）
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資格・変更

資格情報のお知らせ再交付申請書
資格確認書交付申請書
資格確認書再交付申請書（再交付用）
住所変更届
氏名・生年月日・続柄変更（訂正）届
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その他

健康保険滅失届
健康保険毀損届
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限度額証

健康保険限度額適用認定申請書
健康保険滅失届
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高齢受給者証

高齢受給者基準収入額適用申請書
高齢受給者証再交付申請書／確認通知書
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任継・特退

健康保険任意継続資格取得申請書　兼　被扶養者申請書
特例退職被保険者制度のご案内
特例退職被保険者資格取得申請書　兼　被扶養者申請書
被扶養者届／被扶養者確認通知書（任意継続被保険者・特例退職被保険者用）
扶養現況書
被扶養者についての念書
離職についての証明書
勤務状況証明書（ご家族の勤務先の証明）
任意継続・特例退職住所・氏名・生年月日・取引銀行変更・訂正届
被保険者証滅失届（任意継続・特例退職）
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病気・ケガ　※この項目に関してご不明な点は給付まで　06-6226-1463

※メニューにないものについては事業所にお問い合わせの上、入手して下さい

療養費支給申請書（治療用装具・眼鏡をつくったとき）

 　【療養費支給申請書：記入方法説明動画】　装具（5分）　眼鏡・弾性着衣（5分）

装具作製確認書（治療用装具をつくったとき）
※眼鏡、弾性着衣については添付不要。
医師の証明（治療用装具製作指示装着証明書）（治療用装具を作ったとき）
※無償交付されます（ご参考：医療機関の指定がなければこちらに証明を受けてください）
療養費支給申請書（保険証を持たずにかかったとき）

　【療養費支給申請書：記入方法説明動画】　 保険証を持たずにかかったとき(立替払い)（6分）

療養費支給申請書（はり・きゅう用）【令和6年9月まで】
療養費支給申請書（はり・きゅう用）【令和6年10月以降】
医師の同意書（はり・きゅう用）
※両面印刷してください
施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）【令和6年9月まで】
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）【令和6年10月以降】
医師の同意書（あんま・マッサージ・指圧用）【令和6年9月まで】
※両面印刷してください
医師の同意書（あんま・マッサージ・指圧用）【令和6年10月以降】
※両面印刷してください
施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ・指圧用）
領収証貼付台紙
負傷原因届　【現金給付申請添付用】　負傷した場合
負傷原因届　【健保照会用】　負傷した場合
※記入見本のみ掲載しています。原本は健保より送付いたします。
第三者行為傷病届等の提出について【届出に関するご案内】
負傷原因届　【健保照会用】　事故にあった場合
※記入見本のみ掲載しています。原本は健保より送付いたします。
第三者行為傷病届
事故発生状況報告書
念書（兼同意書）
誓約書
人身事故証明書入手不能理由書
※必ず表裏一枚でプリントアウトしてください。
傷病手当金・傷病手当金付加金の趣旨と支給要件について
退職後の傷病手当金請求に伴う療養状況等について
特定疾病認定申請書
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埋葬　※この項目に関してご不明な点は給付まで　06-6226-1463

埋葬料（費）請求書
埋葬料（費）請求書（被保険者の場合）
埋葬料（費）請求書（被扶養者の場合）
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出産　※この項目に関してご不明な点は給付まで　06-6226-1463

出産育児一時金請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
受取代理人変更届
出産育児一時金等受取代理申請取下書
出産育児一時金未払証明書
健康保険被保険者（家族）出産育児一時金未払証明書の提出についての念書
出産費資金貸付申込書
出産手当金請求書
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保健事業（健康診断関連）　※この項目に関してご不明な点は保健事業Gまで（health-up@sekisui.com）

二次検診還付申請申込書（現役社員用）
乳がん検診・子宮頸がん検診　還付申請申込書（現役社員用）

※現役社員以外の方はこちらから。

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保健事業（健康教室・イベント関連）　※この項目に関してご不明な点は保健事業Gまで（health-up@sekisui.com）

A-1　健康教室　開催申請書 兼 実施報告書
※提出期限は開催日の2週間前まで（厳守）
A-2　健康イベント　開催申請書 兼 実施報告書
※提出期限は開催日の1ヵ月前まで（厳守）
B-1　貸出備品リスト
B-2　貸出申請書
C-1　参加者名簿
C-2　実施アンケート
C-3　担当者用アンケート
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