申請書類一覧

扶養

資格・変更

保険証

任継・特退

病気・ケガ ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

メニューにないものについては事業所にお問い合わせの上、入手して下さい

  • 健康保険限度額適用認定申請書
    記入見本PDF
    書類PDF
    書類Excel
    被保険者証滅失届
    記入見本PDF
    書類PDF
    療養費支給申請書(治療用装具・眼鏡をつくったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF
    書類Excel
    装具作製確認書(治療用装具をつくったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF
    書類Excel

    眼鏡、弾性着衣については添付不要。

    医師の意見書(治療用装具をつくったとき)
    書類PDF

    無償交付されます(ご参考:医療機関の指定がなければこちらに証明を受けてください) 

    療養費支給申請書(保険証を持たずにかかったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF
    書類Excel
    療養費支給申請書(はり・きゅう用)
    記入見本PDF
    書類PDF
     
    医師の同意書(はり・きゅう用)
     
    書類PDF
     

    両面印刷してください

    施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう用)
     
    書類PDF
     
    療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用)
    記入見本PDF
    書類PDF
     
    医師の同意書(あんま・マッサージ・指圧用)
     
    書類PDF
     

    両面印刷してください

    施術継続理由・状態記入書(あんま・マッサージ・指圧用)
     
    書類PDF
     
    領収証貼付台紙
    書類PDF
    書類PDF
     
    負傷原因届 【健保照会用】 記入見本のみ

    ※負傷した場合 

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【健保照会用】 記入見本のみ

    ※原因が不明の場合 

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【健保照会用】 記入見本のみ

    ※事故にあった場合

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【現金給付添付用】 記入見本のみ

    ※負傷した場合

    記入見本PDF
     
    負傷原因届 【現金給付添付用】 記入見本のみ

    ※原因が不明の場合

    記入見本PDF
     
    事故発生状況報告書【記入見本のみ】
    記入見本PDF
    念書・誓約書【記入見本のみ】
    記入見本PDF
    退職後の傷病手当金請求に伴う療養状況等について
    記入見本PDF
    書類PDF
    特定疾病療養受療証交付申請書
    記入見本PDF
    書類PDF

埋葬 ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

出産 ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

保健事業

  • 二次検診還付申請申込書
     
     
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    乳がん検診・子宮頸がん検診 還付申請申込書
     
     
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    健康教室 開催申請書 兼 報告書
     
     
    書類Excel
    健康イベント企画申請書
     
     
    書類Excel
    健康イベント報告書
     
     
    書類Excel
    メンタルヘルス研修 開催申請書 兼 報告書
     
     
    書類Excel
    健康教室 参加者名簿
     
     
    書類Excel
    健康教室/メンタルヘルス研修 アンケート
     
     
    書類Excel
    備品貸出申請書
     
     
    書類Word
    DVD貸出依頼書
     
    書類PDF
    貸出DVDリスト
     
    書類PDF
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