申請書類一覧

扶養

資格・変更

保険証

任継・特退

  • 健康保険任意継続資格取得申請書/兼被扶養者申請書
     
    書類PDF
    特例退職被保険者資格取得申請書/兼被扶養者申請書
    記入見本PDF
    書類PDF
    被扶養者届/被扶養者確認通知書(任意継続被保険者・特例退職被保険者用)
    記入見本PDF
    書類PDF
    扶養現況書
     
    書類PDF
    被扶養者についての念書
     
    書類PDF
    離職についての証明書
     
    書類PDF
    勤務状況証明書
     
    書類PDF
    任意継続・特例退職住所・氏名・生年月日・取引銀行変更・訂正届
    記入見本PDF
    書類PDF
    健康保険資格喪失連絡票(任意継続資格喪失時提出)
    記入見本PDF
    書類PDF
    被保険者証滅失届(任意継続・特例退職)
     
    書類PDF
    被扶養者現況申立書(海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用)
     
    書類PDF

病気・ケガ ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

メニューにないものについては事業所にお問い合わせの上、入手して下さい

  • 健康保険限度額適用認定申請書
    記入見本PDF
    書類PDF
     
    限度額適用認定証滅失届
     
    書類PDF
    療養費支給申請書(治療用装具・眼鏡をつくったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF
     

    平成30年3月までの当組合受付(到着)分は申請書の注意事項の添付書類のうち、装具作製確認書の添付は必要ありません。

    装具作製確認書(治療用装具をつくったとき)
    記入見本PDF
    書類PDF

    眼鏡、弾性着衣については添付不要。
    [ご注意]平成30年4月以降に当組合へ受付(到着)分より添付が必要です。

    医師の意見書(治療用装具をつくったとき)
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    無償交付されます(ご参考:医療機関の指定がなければこちらに証明を受けてください) 

    療養費支給申請書(保険証を持たずにかかったとき)
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    負傷原因届(負傷した場合)【記入見本のみ】
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       (原因が不明の場合)【記入見本のみ】
    記入見本PDF
     
       (事故にあった場合)【記入見本のみ】
    記入見本PDF
     
    事故発生状況報告書【記入見本のみ】
    記入見本PDF
     
    念書・誓約書【記入見本のみ】
    記入見本PDF
     
    退職後の傷病手当金請求に伴う療養状況等について
    記入見本PDF
    書類PDF
    特定疾病療養受療証交付申請書
    記入見本PDF
    書類PDF

埋葬 ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

出産 ※在職中の方は事業所経由でご提出ください

保健事業

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