被扶養者に収入がある場合の添付書類
- 認定日は原則として受付日（健康保険組合に書類が到着した日）です。ただし該当日（結婚、出生、退職等）が受付日から２ヶ月以内であれば該当日まで遡ることができます。
- 提出していただいた書類の内容によっては別途追加で添付書類を依頼する場合があります。
- 住民票を添付する場合は３ヶ月以内に発行したもので、個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可）が必要です。
子供編
被扶養者届／確認通知書と下記書類が必要です。
| 配偶者が認定されている場合 | ①配偶者編と同じ書類 |
| 被保険者・配偶者とも収入がある （収入の多い方の扶養となります） |
①配偶者編と同じ書類 ②夫婦双方の昨年の源泉徴収票のコピー※ |
| 配偶者がいない（離婚、死亡、未婚）等 | ①配偶者編と同じ書類 ②申請理由書 |
※ 昨年の源泉徴収票が現在の勤務先以外で発行された方、または１２ヶ月分の収入実績が確認できない方は、現事業主発行の今後１年間の収入見込証明書を添付してください。自営業の方は確定申告書のコピーを添付してください。
注意 単身赴任と通学以外の理由で別居の方は仕送り誓約書と仕送り証明書、施設に入所されている方は施設の費用がわかる書類のコピーが必要です。
配偶者編（内縁関係含む）
被扶養者届／確認通知書と下記書類が必要です。
（ア）勤労収入がある場合
| 全 員 |
①扶養現況書 | |
| ②申請扶養者チェックリスト | ||
| ③被扶養者についての念書 | ||
| ④直近の所得証明書 または非課税証明書（コピー可） |
市町村役場で入手。 源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可 |
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| ⑤個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） | 直近３ヶ月以内に発行されたもの | |
| ⑥勤務状況証明書または労働条件通知書 | ||
| ⑦扶養に関する申立書 | 給与収入のみの方 給与収入以外の事業収入や年金収入のある方は提出不要 |
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| ⑧健康保険の喪失証明書（コピー可） | ２ヶ月以内に正社員からパ－ト勤務等に勤務形態を変更した方のみ | |
| ⑨退職がわかるもの（コピー可） | １年以内に退職した方のみ 離職票、雇用保険受給者証、健康保険の喪失証明書、退職証明書等 ※上記の書類がない場合は離職についての証明書を添付 |
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| ⑩直近の確定申告書と収支内訳書または青色申告決算書のコピー | 確定申告をしている方のみ ※収支内訳表以外に補足書類があれば一緒に添付してください |
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| ⑪直近の年金支払通知書のコピー | 年金のある方のみ | |
| 別 居 の 方 の み |
⑫仕送り誓約書 | 単身赴任と通学以外の理由で別居の方のみ |
| ⑬仕送り証明書（コピー可） |
単身赴任と通学以外の理由で別居の方のみ |
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| ⑭施設の費用がわかる書類（コピー可） | 施設に入居されている方のみ ・施設の契約書、請求書または領収書等 |
注意 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本（コピー可） ○申請者の戸籍謄本（コピー可）が必要です。
(イ）その他収入（年金、自営業、不動産、失業給付、休業補償他）がある場合
| 全 員 |
①扶養現況書 | |
| ②申請扶養者チェックリスト | ||
| ③被扶養者についての念書 | ||
| ④直近の所得証明書 または非課税証明書（コピー可） |
市町村役場で入手。 源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可 |
|
| ⑤個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） | 直近３ヶ月以内に発行されたもの | |
| ⑥確定申告書と収支内訳書または青色申告決算書のコピー | 確定申告をしている方のみ ※収支内訳表以外に補足書類があれば一緒に添付してください |
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| ⑦直近の年金支払通知書のコピー | 年金のある方のみ | |
| ⑧雇用保険受給者証の両面のコピー | 失業給付を受給中の方、または受給終了により扶養申請する方 | |
| ⑨休業補償の支給額がわかるもの（コピー可） | 傷病手当金、出産手当金、育児休業給付金、労災補償等を受給中の方のみ | |
| ⑩退職を証明するもの（コピー可） | １年以内に退職した方のみ 離職票、雇用保険受給者証、健康保険の喪失証明書、退職証明書等 ※上記の書類がない場合は離職についての証明書を添付 |
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| ⑪任意継続資格喪失証明書（コピー可） | 過去２ヶ月以内に任意継続保険を喪失した方のみ | |
| 別 居 の 方 の み |
⑫仕送り誓約書 | 単身赴任と通学以外の理由で別居の方のみ |
| ⑬仕送り証明書（コピー可） |
単身赴任と通学以外の理由で別居の方のみ |
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| ⑭施設の費用がわかる書類（コピー可） | 施設に入居されている方のみ ・施設の契約書、請求書または領収書等 |
注意 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本（コピー可） ○申請者の戸籍謄本（コピー可）が必要です。
その他親族編
被扶養者届／確認通知書と下記書類が必要です。
(ア）勤労収入がある場合
| 配偶者編（ア）の ① から ⑭ の書類 | ① ～ ⑥は全員 ⑦ ～ ⑭ は該当する方のみ |
| ⑮同一世帯の中で扶養認定されていない方がいれば、その方の収入がわかるもの（コピー可） | 所得証明書または非課税証明書、源泉徴収票、確定申告書、年金の支払証明書等 |
(イ）その他収入（年金、自営業、不動産、失業給付、休業補償他）がある場合
|
配偶者編（イ）の ① から ⑭ の書類 |
① ～ ⑤ は全員 ⑥ ～ ⑭ は該当する方のみ |
| ⑮同一世帯の中で扶養認定されていない方がいれば、その方の収入がわかるもの（コピー可） | 所得証明書または非課税証明書、源泉徴収票、確定申告書、年金の支払証明書等 |