被扶養者に収入がない場合の添付書類
- 認定日は原則として受付日（健康保険組合に書類が到着した日）です。ただし該当日（結婚、出生、退職等）が受付日から2カ月以内であれば該当日まで遡ることができます。
- 提出していただいた書類の内容によっては、別途追加で添付書類を依頼する場合があります。
- 住民票を添付する場合は、３カ月以内に発行したもので、個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可）が必要です。
子供編（職歴なしの方）
被扶養者届／確認通知書と下記書類が必要です。
※職歴がある方は下記「配偶者編」と同じ添付書類が必要です。
(ア）配偶者が認定されている場合
| 18歳未満 | ①個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） |
| 18歳以上（学生） | ①在学証明書（コピー可）または学生証のコピー ②個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） |
| 18歳以上（学生以外） | 配偶者編と同じ書類 |
(イ）被保険者・配偶者ともに収入がある場合 （収入の多い方の扶養となります）
| 18歳未満 | ①夫婦双方の昨年の源泉徴収票のコピー※１ ②個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） |
| 18歳以上（学生） | ①夫婦双方の昨年の源泉徴収票のコピー※１ ②在学証明書（コピー可）または学生証のコピー ③個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） |
| 18歳以上（学生以外） | ①夫婦双方の昨年の源泉徴収票の写し※１ ②配偶者編と同じ書類 |
※１ 中途採用者（新規採用予定者含む）および今後育児休業を取得される方は源泉徴収票のかわりに、現事業主による今後1年間の収入見込証明書を作成し添付してください。また自営業の方は源泉徴収票のかわりに確定申告書の写しを添付してください。
(ウ）配偶者がいない（離婚、死亡、未婚等）の場合
| 18歳未満 | ①申請理由書※２ ②個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） |
| 18歳以上（学生） | ①申請理由書※２ ②在学証明書（コピー可）または学生証の写し ③個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） |
| 18歳以上（学生以外） | ①申請理由書※２ ②配偶者編と同じ書類 |
※２ 配偶者がいない理由（離婚、死亡、未婚等）と離婚もしくは未婚の場合は養育費の有無とその金額を記入した申請理由書を作成し添付してください。
注意 別居の理由が単身赴任と通学以外の方は仕送り証明書、施設に入所されている方は施設の費用がわかる書類が必要です。
配偶者編（内縁関係含む）
被扶養者届／確認通知書と下記書類が必要です。
(ア） 退職して1年以上無職の場合（職歴なしの方も含む）
| 全 員 |
①扶養現況書 | |
| ②申請扶養者チェックリスト | ||
| ③被扶養者についての念書 | ||
| ④直近の所得証明書 または非課税証明書（コピー可） |
市町村役場で入手。 源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可 |
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| ⑤個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） | 直近3ヶ月以内に発行されたもの | |
| ⑥任意継続資格喪失証明書（コピー可） | 過去2ヶ月以内に任意継続保険を喪失した方のみ | |
| 別 居 の 方 の み |
⑦仕送り誓約書 | 別居の理由が単身赴任と通学以外の方のみ |
| ⑧仕送り証明書（コピー可） | 別居の理由が単身赴任と通学以外の方のみ ・仕送り額のわかる振込明細書等1ヵ月分以上（手渡し不可） |
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| ⑨施設の費用がわかる書類（コピー可） | 施設に入居されている方のみ ・施設の契約書、請求書または領収書等 |
注意１ 失業給付受給終了後の申請の場合は、雇用保険受給者証の両面のコピーが必要です。
注意２ 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本（コピー可） ○申請者の戸籍謄本（コピー可）が必要です。
(イ）退職して１年未満の場合
（公務員の方は下記「雇用保険」が「退職手当金」、「離職票」が「退職票」になります）
| 全 員 |
①扶養現況書 | |
| ②申請扶養者チェックリスト | ||
| ③被扶養者についての念書 | ||
| ④直近の所得証明書 または非課税証明書（コピー可） |
市町村役場で入手。 源泉徴収票や住民税特別徴収税額通知書は不可 |
|
| ⑤個人番号と続柄記載の世帯全員の住民票（コピー可） | 直近3ヶ月以内に発行されたもの | |
| ⑥退職を証明するもの（コピー可） | 離職票、雇用保険受給者証、健康保険の資格喪失証明書、退職証明書等 ※上記の書類がない場合は「離職についての証明書を添付」 |
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| ⑦任意継続資格喪失証明書（コピー可） | 過去2ヶ月以内に任意継続保険を喪失した方のみ | |
| 別 居 の 方 の み |
⑧仕送り誓約書 | 別居の理由が単身赴任と通学以外の方のみ |
| ⑨仕送り証明書（コピー可） | 別居の理由が単身赴任と通学以外の方のみ ・仕送り額のわかる振込明細書等1ヵ月分以上（手渡し不可） |
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| ⑩施設の費用がわかる書類（コピー可） | 施設に入居されている方のみ ・施設の契約書、請求書または領収書等 |
注意１ 失業給付受給終了後の申請の場合は、雇用保険受給者証の両面のコピーが必要です。
注意２ 内縁関係の方は上記書類に、○被保険者の戸籍謄本（コピー可） ○申請者の戸籍謄本（コピー可）が必要です。
(ウ）雇用保険（失業給付）受給により扶養削除した方が受給終了後に再申請する場合
（公務員の方は下記「雇用保険」が「退職手当金」、「離職票」が「退職票」になります）
| ①雇用保険受給者証の両面のコピー | 「支給終了」 と印字のあるもの |
| ②被扶養者についての念書 | |
| ③扶養現況書 | 受給終了後3カ月以上経過している方のみ |
注意 別居の理由が単身赴任と通学以外の方は仕送り誓約書と仕送り証明書、施設に入所されている方は施設の費用がわかる書類のコピーが必要です。
その他親族編
被扶養者届／確認通知書と下記書類が必要です。
(ア）退職して1年以上無職の場合（職歴なしの方も含む）
| 配偶者編（ア）の ① から ⑨ の書類 | ① ～ ⑤ は全員 ⑥ ～ ⑨ は該当する方のみ |
| ⑩世帯の中で認定されていない方がいればその方の収入がわかるもの（コピー可） | 所得証明書または非課税証明書、源泉徴収票等、確定申告書、年金の支払証明書等 |
(イ）退職して1年未満の場合
| 配偶者編（イ）の ① から ⑩ の書類 | ① ～ ⑥ は全員 ⑦ ～ ⑩ は該当する方のみ |
| ⑪世帯の中で認定されていない方がいればその方の収入がわかるもの（コピー可） | 所得証明書または非課税証明書、源泉徴収票等、確定申告書、年金の支払証明書等 |
(ウ）雇用保険（失業給付）受給により扶養削除した方が受給終了後に再申請する場合
| 配偶者編（ウ）の①～③の書類 | ①、② は全員 ③ は該当する方のみ |
注意 別居の理由が単身赴任と通学以外の方は仕送り誓約書と仕送り証明書、施設に入所されている方は施設の費用がわかる書類のコピーが必要です。