当組合が保有する個人情報の利用目的

被保険者等に対する保険給付等

当組合内部での利用

  • 診療報酬明細書（レセプト）に基づく社会保険診療報酬支払基金への支払
  • 保険給付及び付加給付の実施
    高額療養費及び一部負担還元金、合算高額療養付加金、家族療養付加金等をレセプトに基づいて健保が計算を行い、
    現役は事業主に支給決定通知及び給付金を渡し、事業主経由で支給
    特例退職被保険者、任意継続被保険者は被保険者口座に振込んで支給
  • 医療費のお知らせ・支給決定通知書の送付
  • 高額医療費の貸付、精算
  • 資格喪失者等への求償

外部への情報提供を伴う場合

  • 第三者行為に係る損保会社等への求償
  • 市町村等の医療費助成のあるレセプトについて、給付の重複を避ける為の問合せ
  • 健康保険組合連合会が実施する高額医療給付の共同事業への参画（※）
    ※健康保険法附則第2条に基づく事業で、高額な医療費が発生した場合にその費用の一部が健康保険組合連合会から交付されます。申請には、レセプトのコピーと交付金交付申請総括明細書を共同事業第1課に申請内容のチェックを受ける為に提出します。
  • 柔道整復施術療養費支給申請書に基づく柔道整復師等への支払

保険料の徴収等

当組合内部での利用

  • 被保険者資格の確認並びに標準報酬月額及び標準賞与額の把握
  • 健康保険料及び介護保険料の徴収
  • 被扶養者の認定
  • 健康保険被保険者証及び高齢受給者証の発行

外部への情報提供を伴う場合

  • 健康保険被保険者証の一斉更新処理
  • 標準報酬月額及び標準賞与額の入力
  • 被扶養者の資格確認調査
  • 高齢受給者の収入調査

保健事業

当組合内部での利用

  • 健診データの分析による疾病状況、受診率の把握
  • 医療費のお知らせ・保険給付金の支給決定通知書の発行（被保険者・被扶養者の情報を記載）
  • 医療費と保険給付金の情報送付（世帯単位に作成）

外部への情報提供を伴う場合

診療報酬の審査

当組合内部での利用

  • レセプトの資格・内容点検、審査
  • 柔道整復施術療養費支給申請書の資格・内容点検、審査

外部への情報提供を伴う場合

  • レセプトの内容点検、審査
  • 柔道整復施術療養費支給申請書のパンチ入力、画像取込処理、受診照会、内容点検
  • 海外療養費の算定

審査支払機関への情報提供を伴う場合

  • オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための加入者情報の提供
  • オンライン資格確認等システムを利用したレセプト振替のための再審査請求に係る加入者情報の照会及び提供

特定個人情報

番号法に定められた医療保険者または行政機関から情報を受ける

  • 傷病手当金、高額療養費等の保険給付審査事務にかかる給付情報等
  • 高額受給者負担区分判定等にかかる課税・非課税情報
  • 被保険者資格取得事務にかかる他保険者等における資格情報
  • 被扶養者認定事務にかかる課税・非課税、住民票関係情報等

番号法に定められた医療保険者または行政機関へ情報を提供する

  • 高額療養費、出産、葬祭関連給付等の他保険者等の給付事務にかかる組合における保険給付関連情報
  • 資格取得、被扶養者認定等の他保険者等の資格確認事務にかかる組合における資格取得、被扶養者資格関連情報

同意の方法

明示の同意の実例 ・レセプト開示資格
・資格、給付記録、診療内容等の照会
黙示の同意の実例 ・医療費のお知らせ、保険給付金の支給決定通知書について、世帯単位で行っていること
・各種調査（負傷原因、受療照会、資格確認、高齢受給者の収入調査等）を世帯単位で行っていること

※黙示の同意とは、通知や公表に対して同意しない旨を申し出なかった人は同意したと見なすケースです。

  1. 利用目的の中で同意しがたいものがある場合は、その事項について、あらかじめ本人の明確な同意を得るよう健保組合に求めることができます。
  2. ①の意思表示を行わない場合は、公表された利用目的について同意が得られたものとします。
  3. 同意及び留保は、その後の申し出（家族による申し出も可）によりいつでも変更することが可能です。

オンライン資格確認等システムの利用に係る利用目的

他機関の事務執行の為、組合が情報を提供する場合

  • 被保険者等の資格関連情報及び特定健診データの登録

組合の事務処理執行の為、他機関より情報を受ける場合

  • 特定健診データ

その他

当組合内部での利用

  • 疾病統計、 医療費分析
  • 健保組合の管理運営業務のうち、業務の維持・改善のための基礎資料
  • ヘルシーライフ、保険料納付証明等文書の送付

外部への情報提供を伴う場合

  • 第三者求償業務において、保険会社・医療機関等への相談又は届出等
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